di Andrea Farinazzo
All’interno del Ccnl dei metalmeccanici trova spazio, in materia id sicurezza sul lavoro, la gestione degli eventi di infortunio all’interno delle aziende, con la gestione dell’investigazione dell’evento di come sia avvenuto e di come non possa più accadere.
Con la gestione dei near miss e quasi incidenti, la normativa in tema di salute e sicurezza sul lavoro (D.Lgs. 81/2008) e prevenzione dei rischi di incidenti rilevanti (D.Lgs. 26 giugno 2015, n. 105) “individua nell’ambito dei requisiti cogenti dei sistemi di gestione della sicurezza la necessità per le imprese di implementare e mantenere attive procedure per la registrazione, l’investigazione e l’analisi degli incidenti, allo scopo di individuare carenze gestionali ed altri fattori che possano causare o contribuire all’accadimento di incidenti”. E anche le norme tecniche volontarie sui sistemi di gestione (ISO 45001, ISO 9001, ISO 14001) “impongono alle organizzazioni, in un’ottica di miglioramento continuo del sistema, di individuare opportunità di miglioramento da incidenti, “near miss” o, più in generale, non conformità ed anomalie, al fine di sviluppare azioni correttive da porre in essere per evitarne il ripetersi”.
La gestione di anomalie e incidenti: comunicazione e classificazione
Riguardo all’approccio alla gestione degli incidenti l’intervento sottolinea che “la facile fruibilità e l’idoneità alla comunicazione di anomalie di qualsiasi natura sono i cardini che stanno alla base di un efficace sistema di analisi degli incidenti, che sia in grado nel tempo di monitorare l’andamento degli eventi incidentali stessi e di raccogliere e archiviare informazioni per prevenirne il ripetersi”.
E allo scopo di “facilitare e incentivare il più possibile la comunicazione degli eventi incidentali” è stato “completamente digitalizzato il processo di creazione della cosiddetta ‘segnalazione di incidente’, ossia il modulo da compilare tramite il quale viene portata all’attenzione dell’azienda una qualsiasi anomalia”.
Il modulo è stato reso disponibile online sulla Intranet aziendale attraverso un portale la cui schermata di accesso è costituita da tre sezioni principali:
- sezione “OSSERVA”: il portale “fornisce alcune indicazioni e definizioni che possono aiutare il collaboratore nella fase successiva e nell’eventuale individuazione di proposte di miglioramento”;
- sezione “SEGNALA” dove “viene creata la segnalazione di incidente vera e propria; una serie di campi da compilare e menu a tendina guidano l’utente nella compilazione del modulo. La finalità è doppia: raccogliere il maggior numero possibile di informazioni che saranno poi fondamentali durante il processo di individuazione delle cause di radice che hanno portato all’evento (ad.es. operazioni che l’operatore stava svolgendo, malfunzionamenti di strumentazione, sostanze coinvolte, prassi nascoste) e invogliare il segnalatore a proporre possibili soluzioni o suggerimenti che possano prevenirne il ripetersi”;
- sezione “SEGUI” dove ciascun collaboratore “può seguire in ogni momento lo stato di avanzamento delle proprie segnalazioni di incidente, verificando se sono state prese in carico e chiuse”.
Inoltre, allo scopo di identificare il processo di analisi più corretto, “ogni evento registrato sul portale subisce un duplice processo di classificazione, in base alla tipologia di evento segnalato e in base al suo rischio reale e potenziale”.
Qui di sotto riportate le spiegazioni del merito nella tabella:
Si segnala che le cifre indicate “per ogni livello della piramide del rischio esprimono l’ordine di grandezza degli eventi registrati per ogni categoria”. Successivamente ogni incidente, come indicato sopra, “viene codificato secondo 4 livelli di rischio reale e potenziale: moderato, significativo, serio e catastrofico. Il rischio reale viene valutato sulla base di dati oggettivi come la pericolosità delle sostanze coinvolte, l’entità dei danni alle persone e all’ambiente e in ultima istanza dell’entità dei danni materiali. Il rischio potenziale viene invece valutato ipotizzando quello che sarebbe potuto succedere, utilizzando un’apposita matrice di rischio” riportata nell’intervento.
La gestione di anomalie e incidenti: root cause analysis
Veniamo ora alla Root cause analysis – RCA (analisi delle cause di radice) cioè al procedimento tramite il quale “si definiscono le cause alla radice di un problema con l’obiettivo di identificare le soluzioni più adeguate a risolverli”. Si segnala che la Root cause analysis “parte dal presupposto che sia molto più utile e semplice prevenire e risolvere le problematiche sottostanti (lacune di processo, di progetto, comportamentali, o altro) in modo sistematico invece di trattare semplicemente i sintomi e arginare il problema caso per caso”. E a tale scopo, l’azienda ha adottato “a livello globale la metodologia proposta da ABS Consulting nel manuale “Root Cause Analysis Handbook: A Guide to Effective Incident Investigation”, che contiene la descrizione di 12 principali categorie di cause”: “supervisione del lavoro, sistema di gestione, performance personali, progettazione, formazione del personale, problemi di comunicazione, informazioni/dati di progetto, interfaccia uomo/macchine, procedure, piani di manutenzione, esecuzione dei piani di manutenzione e difficoltà varie (altro)”. Se gli outputs del processo “sono le cause di radice che hanno portato all’evento e la lista delle contromisure da implementare al fine di prevenirne il ripetersi”, la linea guida definisce anche che le contromisure proposte debbano seguire “la cosiddetta ‘gerarchia di controllo’, ossia devono essere privilegiate quelle che consentono di eliminare completamente un rischio (ad es. sostituendo una sostanza pericolosa), e solo qualora questo non sia possibile si possono adottare contromisure di tipo tecnico e in ultima istanza di tipo procedurale e/o organizzativo”.
Si ricorda poi che per gli incidenti più gravi “lo step finale dell’investigazione è la condivisione di ciò che si è imparato, le lessons learned appunto, con tutti i siti dell’azienda a livello globale”.
L’applicazione del sistema di gestione degli incidenti
Veniamo, infine, ai risultati di questi processi. Si indica che l’applicazione del sistema di gestione degli incidenti descritto all’interno del documento dell’inail “ha portato a raccogliere nel triennio 2017-2019 in media circa 500 segnalazioni di incidente per ogni anno; la registrazione dei dati delle segnalazioni anno per anno in un unico database di sito consente di estrapolare informazioni utili a monitorare l’andamento del sistema di gestione stesso, quali: principali cause di radice individuate, numero di persone che hanno creato almeno una segnalazione di incidente, numero di incidenti registrati per ogni categoria di eventi, numero di incidenti per ogni classe di rischio”. E in termini di incidenza percentuale, “le principali categorie di cause di radice che vengono più spesso identificate sono relative ad aspetti di progettazione e manutenzione in egual misura (tra il 25-30% in entrambi i casi), seguite da cause legate all’ambiente di lavoro (‘Human factors engineering’ o interfaccia uomo/macchine circa 10%) e a tematiche procedurali/formative (7-8%)”.
In definitiva, bisogna “individuare le cause di radice applicando la Root Cause Analysis non solo agli incidenti, ma anche a situazioni potenzialmente pericolose e comportamenti non sicuri, e agire su di esse anziché solo superficialmente sulle conseguenze, consente di prevenirne il futuro ripetersi”. E la raccolta di tutte le informazioni “consente di individuare aree operative, installazioni e procedure sulle quali risulta prioritario intervenire”.
Sebbene risulti difficile “valutare complessivamente l’efficienza del sistema di gestione degli incidenti descritto in base all’andamento del numero degli eventi registrato per ogni categoria, a causa dell’espansione delle attività di sito e dei sempre più stringenti criteri di classificazione degli eventi”, viene riportato nell’immagine “l’andamento di Near Hits e Process Safety Events nel triennio 2017-2019”.